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Urteil 7

Wird ein Krankenhauspatient an seiner Gesundheit geschädigt, weil die ihm verabreichte Infusionsflüssigkeit bei oder nach ihrer Zubereitung im Krankenhaus unsteril geworden ist, dann muß der Krankenhausträger dartun und beweisen, daß der Fehler nicht auf einem ihm zuzurechnenden Organisations- oder Personalverschulden beruht.

BGH, Urteil v. 03.11.1981  – VI ZR 119/80 (Frankfurt)

Zum Sachverhalt:

Die Kl., über ihren Ehemann gesetzlich krankenversichert, wurde am 7. 4. 1975 in die von der Bekl. betriebene Diagnostik-Klinik aufgenommen. Wegen Verdachts auf Hyperkalzämie sollte bei ihr ein sogenannter Kyle-Test durchgeführt werden, wozu dem Patienten durch eine Infusion calcium gluconicum in Laevuloselösung verabreicht wird. Am Abend des 8. 4. 1975 gegen 21.00 Uhr legte der diensthabende Assistenzarzt der Beklagten Dr. M die Infusion bei der Kl. an. Etwa eine Stunde später traten bei dieser Schüttelfrost und hohes Fieber sowie Beklemmungs- und Schmerzbeschwerden im Magen, Brust und Rücken auf. Der Kyle-Test wurde abgebrochen und die Kl., die einen septischen Schock erlitten hatte, intensiv ärztlich versorgt. Sie konnte am 19. 4. 1975 aus der Klinik entlassen werden. Ursache für den septischen Schock war eine Verunreinigung der Infusionslösung durch bazillus enterobacter aerogenes. Die Kl., die nach ihrer Behauptung infolge des Infusionszwischenfalles Dauerschäden, u. a. eine rechtsseitige Teil-Parese davongetragen hat, nimmt die Bekl. auf Zahlung eines Schmerzensgeldes und Feststellung der Ersatzpflicht für die eingetretenen und künftigen Schäden in Anspruch. Sie trägt vor, die Infusionslösung sei bei ihrer Vorbereitung durch die diensthabende Schwester verunreinigt worden. Zu der bedrohlichen Insterilität sei es deswegen gekommen, weil die Krankenschwester die Lösung nicht, wie es den Anforderungen an die Hygiene entspreche, erst kurz vor der Applikation, sondern jedenfalls länger als eine Stunde davor zubereitet habe. In der Klinik der Bekl. war das damals, wie unstreitig ist, Aufgabe der in der Zeit von 13.00 bis 20.00 Uhr auf Station diensttuenden Schwester und vor dem Schichtwechsel von dieser zu erledigen. Die Bekl. bestreitet einen ursächlichen Verstoß gegen  Hygienevorschriften bei der Vorbereitung der Infusion und hat darüber hinaus die Ansicht vertreten, ihre Haftung sei nach den Vorschriften der § § 539 I Nr. 17a, 636, 637 RVO ausgeschlossen.Das LG hat der Schmerzensgeldklage in Höhe von 5000 DM stattgegeben sowie die Verpflichtung der Bekl. zum Ersatz des Zukunftsschadens der Kl. ausgesprochen, die weitergehende Feststellungsklage indessen abgewiesen. Das OLG hat durch Teilurteil der Feststellungsklage auch im übrigen stattgegeben (offen geblieben ist die Entscheidung über ein weiteres Schmerzensgeld) und die Berufung der Bekl. zurückgewiesen. Die - zugelassene - Revision der Bekl. hatte keinen Erfolg.

Aus den Gründen:

I. Das BerGer. bejaht ein Feststellungsinteresse der Kl. auch, soweit ihre Klage den bereits entstandenen materiellen Schaden erfaßt, weil ihr Schaden sich insoweit noch in der Entwicklung befinde und sich schwerpunktmäßig voraussichtlich erst in der Zukunft realisieren werde. Eine Haftung der Bekl. für fehlerhaftes Verhalten ihres Krankenhauspersonals als ihrer Erfüllungsgehilfen sei, so meint es, nicht durch die Vorschriften der § § 539 I Nr. 17a, 636, 637 RVO ausgeschlossen, schon weil der Aufnahme in die Klinik der Bekl. kein Arbeitsunfall der Kl. zugrunde gelegen habe. Wegen dieser Rechtsfrage hat es die Revision zugelassen.

Es stellt dann aufgrund der Beweisaufnahme, insbesondere der Ausführungen des Sachverständigen Professor B fest, die Infusionsflüssigkeit sei während der Vorbereitung der Infusion für den Kyle-Test verunreinigt worden. Das sei jedenfalls vor dem Schichtwechsel der Schwestern, der um 20.00 Uhr stattgefunden habe, geschehen. Da die Infusion, wie vorgesehen, gegen 21.00 Uhr angelegt worden sei, sei die für die Sterilhaltung der Infusionsflüssigkeit allenfalls vertretbare Zeitspanne von knapp einer Stunde schon von der Organisation her überschritten worden. Darin sieht das BerGer. einen erheblichen und leichtfertigen Verstoß gegen die ärztlichen Sorgfaltspflichten, der geeignet gewesen sei, die septische Schädigung der Kl. herbeizuführen. Den danach ihr zur Last fallenden Beweis, daß nicht der Verstoß gegen die Pflicht zur Sterilhaltung der Infusionsflüssigkeit, sondern andere Ursachen für den Schaden der Kl. in Betracht kämen, habe die Bekl. nicht geführt. Die Bekl. hafte auch aus unerlaubter Handlung für das rechtswidrige Verhalten ihrer Verrichtungsgehilfen. Für deren sorgfältige Überwachung sei nichts Ausreichendes vorgetragen worden.

II. Die dagegen gerichteten Revisionsangriffe sind unbegründet. Mit Recht hat das BerGer. eine Haftung der Bekl. für die der Kl. infolge der Verabreichung der unsterilen Infusionsflüssigkeit entstandenen Schäden bejaht.

1. Die Bekl. ist nicht nach § § 539 I Nr. 17a, 636, 637 RVO von Schadensersatzansprüchen der Kl. befreit, weil der Kl. Unfallversicherungsschutz bei einer gesetzlichen Krankenkasse gewährt wird. Wie der Senat inzwischen entschieden hat, tritt bei Unfällen während einer stationären Behandlung, von hier nicht vorliegenden Sonderfällen abgesehen, keine Haftungsbefreiung nach den Vorschriften der Reichsversicherungsordnung ein (BGHZ 79, 216 ff. = NJW 1981, 627). Davon geht auch die Revision aus.

2. Auch die Bedenken der Revision gegen die Zulässigkeit der Feststellungsklage, soweit sie den bereits entstandenen materiellen Schaden der Kl. umfaßt, sind nicht gerechtfertigt. Der Schaden war zur Zeit der Klageerhebung noch nicht oder allenfalls zu einem geringen Teil bezifferbar, weil seine weitere Entwicklung, insbesondere infolge der Beeinträchtigung durch die aufgetretenen rechtsseitigen Lähmungserscheinungen, nicht absehbar war. Unter diesen Umständen durfte die Kl. statt einer Leistungsklage eine Feststellungsklage erheben und mußte auch nicht im Laufe des Rechtsstreits wegen inzwischen berechenbar gewordener Teilschäden auf die Leistungsklage übergehen, jedenfalls dann nicht, wenn wie im Streitfall die Schadensentwicklung auch nach Abschluß der ersten Instanz noch nicht beendet war (st. Rspr.; vgl. Senat, NJW 1978, 210 (unter I 2 a) m. w. Nachw., insoweit nicht abgedruckt in BGHZ 70, 39 ff.).

3. Auch im übrigen hält das Berufungsurteil der rechtlichen Nachprüfung stand. Richtig geht das BerGer. davon aus, daß die Bekl. für schuldhaftes Fehlverhalten ihres Krankenhauspersonals wegen Verletzung des auch zugunsten der Kl. geschlossenen Krankenhausvertrages einzustehen und auch für eine schuldhafte Körperverletzung der Kl. durch ihre Verrichtungsgehilfen deliktisch nach § § 823 I, 831 BGB zu haften hat. Die Voraussetzungen für eine solche Haftung hat es rechtsirrtumsfrei festgestellt.

a) Das BerGer. stellt fest, daß für die Verunreinigung der Infusionslösung keine Herstellungsfehler und keine Lagerschäden der verwandten Ampullen in Betracht kommen. Die dagegen gerichteten Verfahrensrügen der Revision greifen nicht durch; von einer näheren Begründung hierzu wird gem. § 565a S. 1 ZPO abgesehen. Mithin ist die Infusionslösung, die auf der Station im Krankenhaus der Bekl. von der diensthabenden Krankenschwester angesetzt wurde, erst bei ihrer Herstellung oder während ihrer Lagerung im Stationszimmer bis zur Applikation bei der Kl. unsteril geworden. Das Verabreichen der unsterilen Lösung hat die Gesundheitsschädigung der Kl. bewirkt, wie weiter feststeht. Damit ist ein ursächlicher Zusammenhang zwischen einer objektiv fehlerhaften Herstellung der Infusionslösung im Organisationsbereich des bekl. Krankenhauses und der Körperverletzung der Kl. gegeben: Der Schaden beruht auf einem Fehler des in der Klinik der Bekl. hergestellten ”Produkts”, das bei seiner medizinischen Anwendung bakteriell verseucht war. Fragen zur Beweislast für die Kausalität, wie sie das BerGer. unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung zum schweren Behandlungsfehler erörtert hat, stellen sich nicht.

b) Unter diesen Umständen war es, auch soweit es um die Haftung aus unerlaubter Handlung geht, nicht Sache der Kl. als der Geschädigten, sondern die des bekl. Krankenhauses, darzutun und zu beweisen, daß ihm kein (Organisations-) Verschulden oder zurechenbares Fehlverhalten eines Verrichtungsgehilfen zur Last fällt, das zu der bakteriellen Verseuchung der Infusionslösung geführt hat. Der Organisationsbereich, in dem diese Verseuchung entstanden ist, wird voll von dem bekl. Krankenhaus beherrscht, das alle erforderlichen Maßnahmen zu treffen hat, um solche Fehler zu vermeiden. Für diesen Risikobereich ist es ihm durchweg eher als dem geschädigten Patienten zuzumuten, die Vorgänge, die zu dem die Kl. schädigenden Geschehen geführt haben, aufzuklären. Der geschädigte Patient ist demgegenüber dazu in der Regel nicht in der Lage. Es wäre unbillig, ihn, der aufgrund eines objektiven Fehlers im Bereich des Krankenhauses bei der Heilbehandlung zu Schaden gekommen ist, in seiner praktisch nicht behebbaren Beweisnot zu belassen. Deshalb muß in solchen Fällen das Krankenhaus sowohl hinsichtlich der Organisation als auch der Anleitung und Überwachung des Personals seine Schuldlosigkeit dartun und beweisen (so schon Senat, NJW 1978, 1683 = VersR 1978, 764 (unter II 1); vgl. auch die ähnlichen Erwägungen zur Beweislastverteilung in der Rechtsprechung des Senats zur Produzentenhaftung: BGHZ 51, 91 (104 ff.) = NJW 1969, 269; BGHZ 80, 186 (196) = NJW 1981, 1603).

c) Nach den Feststellungen des BerGer. hat das bekl. Krankenhaus nicht dartun können, daß es den Krankenhausbetrieb, was die ordnungsmäßige [ordnungsmäßige] und hygienisch einwandfreie Herstellung von Infusionslösungen anbelangt, sorgfältig organisiert hat. Das Gegenteil ist der Fall: Sachverständig beraten stellt das BerGer. dazu fest, die Infusionslösung dürfe, gerade um eine für den Patienten gefährliche Bildung von Bakterien in ihr zu vermeiden, äußerstenfalls eine knappe Stunde vor der Applikation angesetzt werden. Auch die Revision vermag dagegen nichts vorzubringen. Im Krankenhaus der Bekl. war die Einhaltung dieser Regel nicht gewährleistet. Regelmäßig wurde dagegen sogar verstoßen, was nur auf mangelnde ärztliche Anweisungen und Kontrollen zurückzuführen ist. Um 21.00 Uhr pflegten Infusionen, wie sie die Kl. zur Durchführung des Kyle-Testes erhalten sollte, vom diensthabenden Arzt angelegt zu werden. Die Vorbereitung der Infusionslösung oblag einer Krankenschwester, deren Schichtdienst um 20.00 Uhr endete. Sie mußte diese Arbeit mithin vor 20.00 Uhr, also länger als eine Stunde vor der Anwendung beim Patienten, erledigen. Selbst wenn es sich um ihre letzte Tätigkeit vor Dienstschluß handelte, war der im Interesse der Sterilität der Lösung einzuhaltende zeitliche Sicherheitsabstand nicht zu wahren. Darüber hinaus bestand unter solchen Umständen die Versuchung für die Krankenschwester, die Lösung nicht erst im letzten Augenblick, sondern schon früher fertigzumachen, wenn es ihr im Zuge der von ihr zu erledigenden Arbeiten bequemer erschien. So hat die im Streitfall tätige Schwester A selbst eingeräumt, daß sie diese Arbeit zuweilen schon um 19.00 Uhr in Angriff  genommen hat. Das bedeutet, daß die zuständigen Ärzte und das ärztliche Hilfspersonal wichtige und selbstverständliche Grundregeln für die Sterilhaltung der Infusionslösung nicht nur unbeachtet gelassen, deren Beachtung vielmehr noch durch die getroffene Arbeitsverteilung gerade unmöglich gemacht haben. Eine ärztliche Kontrolle über den Zeitpunkt der Vorbereitung der Lösung hat offensichtlich gefehlt. Der Hinweis der Revision auf die Ausführungen des Sachverständigen Prof. B, wonach eine derart massive Vermehrung der Bakterien in der Infusionslösung, wie sie im Falle der Kl. stattgefunden haben muß, meist einen längeren Zeitraum als nur eine oder eineinhalb Stunden braucht, ist nicht geeignet, das Bestehen von Organisationsfehlern, die die Verseuchung der Lösung ermöglicht haben, auszuräumen. Möglich bleibt unter ungünstigen Umständen auch eine Verschmutzung bei Anfertigung der Lösung gegen Ende des Schichtwechsels der Schwester als Ursache für den septischen Schock der Kl. Auszuschließen ist auch nicht, daß diese die Lösung tatsächlich viel früher angesetzt hat. Darüber hinaus müßte das bekl. Krankenhaus dartun, welche Sicherheitsmaßnahmen getroffen wurden, um Infusionslösungen bis zu ihrer Verwendung steril zu halten, daß diese Maßnahmen ausreichten und ihre Einhaltung überwacht wurde. An allem fehlt es.

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