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Urteil 8

1. Der Privatpatient, der sich im Krankenhaus ambulant behandeln läßt, tritt grundsätzlich in vertragliche Beziehungen zu dem Chefarzt, der die Ambulanz betreibt und aufgrund der Abmachung mit dem Krankenhausträger liquidierungsberechtigt ist. Das gilt auch dann, wenn in Abwesenheit des Chefarztes nur der diensthabende nachgeordnete Krankenhausarzt tätig wird.

2. Zu den Anforderungen an den Entlastungsbeweis des Chefarztes nach § 831 II BGB in solchen Fällen.

BGH, Urteil v. 20.09.1988  – VI ZR 296/87 (Düsseldorf)

Zum Sachverhalt:

Der Kl. verletzte sich am Abend des 19. 12. 1980 beim Kegeln am linken Unterschenkel. Als er am folgenden Morgen um 5.30 Uhr aufwachte, weil er Schmerzen am linken Bein verspürte, begab er sich in die chirurgische Abteilung des B-Krankenhauses in D. Dort gab er auf Befragen an, er sei privat krankenversichert. Chefarzt der chirurgischen Abteilung war damals der Bekl. Er war in Urlaub und wurde von dem Oberarzt Dr. C vertreten. Diensthabender Arzt in der Ambulanz war Dr. S. Dieser untersuchte den Kl. und diagnostizierte nach einer Röntgenuntersuchung eine Prellung des linken Unterschenkels. Weder bei dieser noch bei einer späteren Untersuchung in einem anderen Krankenhaus erkannten die Ärzte, daß der Kl. einen Muskelriß erlitten hatte, der in der Folge zu einer Kompartment-Ischämie der Muskulatur der Tibialis-Anterior-Loge und sodann zu einem Funktionsausfall der betroffenen Muskulatur und einer sensiblen Lähmung des tiefen Astes des Nervus peronaeus geführt hat. Der Kl. begehrt von dem Bekl. wegen behaupteter Fehlbehandlung durch Dr. S, der bei der Untersuchung am 20. 12. 1980 schuldhaft die Symptome eines bereits bestehenden Kompartment-Syndroms nicht erkannt habe, die Zahlung eines Schmerzensgeldes und Feststellung der Ersatzpflicht des Bekl. für Zukunftsschäden. Der Stadt D. als Träger des B-Krankenhauses hat der Kl. den Streit verkündet; diese ist dem Rechtsstreit auf seiten des Bekl. beigetreten.

Das LG hat die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Kl. hat das OLG ihr stattgegeben. Die - zugelassene - Revision führte insoweit zur Aufhebung und Zurückverweisung, als der Bekl. zum Ersatz immaterieller Schäden verurteilt worden ist.

Aus den Gründen:

I. Das BerGer. hält ein schuldhaftes ärztliches Fehlverhalten von Dr. S bei der Untersuchung des Kl. am 20. 12. 1980 für bewiesen.

Dr. S, so führt es aus, hätte das zu diesem Zeitpunkt bereits bestehende Tibialis-Anterior-Syndrom bei dem Kl. erkennen und für eine entsprechende Therapie sorgen müssen. Die Schäden am linken Unterschenkel des Kl. hätten dadurch vermieden werden können. Für das Fehlverhalten des Dr. S habe, so meint das BerGer., der Bekl. einzustehen, und zwar wegen schuldhafter Verletzung eines zwischen dem Kl. und dem Bekl. zustande gekommenen ärztlichen Behandlungsvertrages, weil Dr. S Erfüllungsgehilfe des Bekl. gewesen sei, ferner deliktisch nach § 831 BGB, weil Dr. S auch Verrichtungsgehilfe des Bekl. gewesen und diesem der Entlastungsbeweis insoweit nicht gelungen sei. Seine Annahme, der Kl. sei am 20. 12. 1980 im Rahmen eines Behandlungsvertrages zwischen den Parteien, nicht etwa zwischen dem Kl. und dem Träger des B-Krankenhauses, behandelt worden, begründet das BerGer. im wesentlichen wie folgt: Der Kl. sei Privatpatient gewesen, und er habe das auch deutlich mit dem Hinweis auf das Bestehen einer privaten Krankenversicherung zum Ausdruck gebracht. Die ambulante Behandlung eines Privatpatienten werde aufgrund eines Behandlungsvertrages mit dem die Ambulanz betreibenden Chefarzt durchgeführt. Das folge daraus, daß der Krankenhausträger als Nichtarzt weder nach den ärztlichen Gebührenordnungen liquidieren noch selbst ärztlich tätig werden könne. Deshalb auch habe der Bekl. als für die chirurgische Abteilung zuständiger Chefarzt das Recht zur Privatbehandlung von Patienten mit dem entsprechenden Liquidationsrecht gehabt. Unter solchen Umständen kämen - ebenso wie bei der stationären Behandlung eines Privatpatienten - bei der ambulanten Behandlung vertragliche Rechtsbeziehungen zwischen dem liquidationsberechtigten Chefarzt und dem Privatpatienten  zustande, ohne daß es insoweit ausdrücklicher Erklärungen, etwa einer Erklärung des Patienten, er wolle durch den Chefarzt oder seinen Vertreter behandelt werden, bedürfe. Auf interne Anweisungen des Bekl., die der Kl. nicht gekannt habe, komme es nicht an. Selbst wenn die von Dr. S durch schlüssiges Verhalten abgegebene Erklärung, die auf den Abschluß eines Behandlungsvertrages gerichtet gewesen sei, mangels einer Vertretungsmacht nur zu einem schwebend unwirksamen Vertrag geführt hätte, habe der Kl. die ihm über die ambulante Behandlung vom Bekl. erteilte Rechnung als Genehmigung der Erklärungen des vollmachtlosen Vertreters verstehen dürfen. Die Wirksamkeit dieser Genehmigung werde nicht dadurch in Frage gestellt, daß die Abrechnung auf einem Buchungsfehler der Sekretärin des Bekl. beruht habe.

II. Die dagegen gerichtete Revision des Bekl. ist, soweit sie sich gegen seine Verurteilung auf Ersatz materieller Schäden richtet, unbegründet; im übrigen führt sie zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache.

A. Zur Haftung des Bekl. für materielle Schäden des Kl. Mit Recht hat das BerGer. den bekl. Chefarzt und nicht den Krankenhausträger als Vertragsschuldner der ihm zugute gekommenen ärztlichen Leistungen in der chirurgischen Ambulanz des Krankenhauses B angesehen.

Der Kl. hat das Krankenhaus außerhalb einer dort besonders eingerichteten Sprechstunde als Privatpatient aufgesucht, um in der chirurgischen Ambulanz ärztliche Hilfe für sein infolge des Unfalls beim Kegeln verletztes und schmerzendes Bein zu erhalten. Der Krankenhausträger hatte dem Bekl. als Chefarzt der chirurgischen Abteilung die Erlaubnis erteilt, als Nebentätigkeit eine Ambulanz zu betreiben und u. a. für die Behandlung der die Ambulanz aufsuchenden Privatpatienten zu liquidieren. Ob der Kl. sich Vorstellungen darüber gemacht hat, wer sein Vertragspartner im Krankenhaus sein werde, hat das BerGer. nicht festgestellt. Der Kl. hat dazu auch nichts vorgetragen. Ausdrückliche Erklärungen dazu hat auch niemand auf seiten der Ärzte und Bediensteten des Krankenhauses abgegeben. Die Frage nach der Krankenversicherung des Kl. bei seiner Aufnahme hatte zunächst ersichtlich nur Bedeutung für die spätere Abrechnung und die etwaige Erforderlichkeit eines Krankenscheines. Unter diesen Umständen muß durch Auslegung des Verhaltens der Bet. unter Berücksichtigung aller objektiven Umstände ermittelt werden, was sie gewollt haben und welchen Erklärungswert ihr tatsächliches Verhalten gehabt hat. Eine solche Auslegung ergibt nach Ansicht des Senates, daß der Behandlungsvertrag zwischen dem Kl. und dem Bekl. als Betreiber der chirurgischen Ambulanz des Krankenhauses zustande gekommen ist (a. A. Wohlhage, Das LiquidationsR der leitenden Krankenhausärzte bei Selbstzahlern, Diss. Köln 1971, S. 122 ff., Luxenburger, Das LiquidationsR der leitenden Krankenhausärzte, 1981, S. 130 ff.).

1. Allerdings stünde, anders, als das BerGer. es meint, der Annahme eines Behandlungsvertrages zwischen dem Kl. als Privatpatienten und dem Krankenhausträger über die ambulante Behandlung nicht schon entgegen, daß der Krankenhausträger ”als Nichtarzt weder nach den ärztlichen Gebührenordnungen liquidieren noch selbst ärztlich tätig werden” könne. Eine ambulante Heilbehandlungstätigkeit mit Hilfe von angestellten Ärzten ist auch einem Krankenhausträger als Institut erlaubt, und dem Krankenhausträger steht dann auch der Anspruch auf die Vergütung für die ärztlichen Leistungen zu, in welcher Höhe und nach welchen Tarifen, mag dahinstehen. Der erkennende Senat schließt sich insoweit der Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH vom 30. 11. 1977 (BGHZ 70, 158 (166 f. unter II 3 d) = NJW 1978, 589) und der dafür gegebenen Begründung an (zum Liquidationsrecht des Krankenhausträgers bei Notfallbehandlung eines Kassenpatienten s. auch BSG, NJW 1962, 200).

2. Die Erwartungshaltung des die Ambulanz eines Krankenhauses aufsuchenden Privatpatienten wird geprägt von der Organisation, die er dort vorfindet. Handelt es sich wie im Streitfall um eine Chefarztambulanz, wird er sich deshalb als Patient dieser Ambulanz betrachten, selbst wenn er sich darüber im Klaren ist, daß der Chefarzt außerhalb seiner Sprechstunde oft gar nicht in der Lage ist, sich selbst um ihn zu kümmern, weil er seinen hauptamtlichen Pflichten im Krankenhaus nachzugehen hat und möglicherweise gar nicht anwesend ist. Immerhin ist davon auszugehen, daß der Patient die bestmögliche ärztliche Untersuchung anstrebt und das, was ihm in der Ambulanz an ärztlichen Leistungen angeboten wird, so entgegennehmen will, wie die Zuständigkeiten im Krankenhaus geregelt sind. Die Zuordnung der Behandlungsaufgaben in der Krankenhausambulanz weist nun auf die Zuständigkeit und Verantwortlichkeit des liquidationsberechtigten Chefarztes hin. Das ergibt sich aus folgenden Erwägungen:

a)
Die ambulante Versorgung von Kassenpatienten ist nach geltendem Recht nicht in erster Linie Aufgabe des Krankenhausträgers, sondern der zugelassenen Kassenärzte und, wenn sie im Krankenhaus anfällt, der an der kassenärztlichen Versorgung nach § 368a VIII RVO ”beteiligten” Chefärzte. Das Krankenhaus als Institution kann eine ambulante Krankenbehandlung nur übernehmen, wenn es um eine Einweisung zur stationären Behandlung oder um eine Notfallbehandlung in der Ambulanz geht, für die weder ein Kassenarzt noch ein ”beteiligter” Chefarzt zur Verfügung steht, ferner bei einer besonderen ärztlichen Versorgungsleistung aufgrund besonderer Vereinbarung zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenhausträger gem. § 368n VI RVO. Im übrigen soll es nach dem System des Kassenarztrechtes im Interesse einer Ausrichtung auf die Person des Kassenarztes bzw. des an der kassenärztlichen Versorgung ”beteiligten” Chefarztes keine ”Institutionsambulanz” eines Krankenhauses geben. Deshalb hat der erkennende Senat in seinem Urteil vom 28. 4. 1987 (BGHZ 100, 363 ff. = NJW 1987, 2289) entschieden, daß die Kassenpatienten, die zur ambulanten Behandlung in ein Krankenhaus überwiesen werden, in vertragliche Beziehungen zu dem die Ambulanz kraft kassenärztlicher Beteiligung gem. § 368a VIII RVO betreibenden Chefarzt, nicht etwa in solche zu dem Krankenhaus treten; dies auch dann, wenn die Überweisung auf das Krankenhaus lautet und die Behandlung in der Krankenhausambulanz von einem  nachgeordneten Krankenhausarzt durchgeführt wird.

b)
Für Privatpatienten fehlt eine entsprechende gesetzliche Regelung der Zuständigkeit für die ambulante ärztliche Versorgung, in die die Behandlungsbeziehungen eingebettet wären. Deshalb können der Privatpatient und seine in Betracht kommenden Vertragspartner, nämlich der Chefarzt und der Krankenhausträger, im Rahmen der Vertragsfreiheit in weit stärkerem Maße die rechtliche Gestaltung der Behandlungsinhalte und -zuständigkeiten durch konkrete Abmachungen regeln als im Kassenarztrecht. Fehlen wie im Streitfall ausdrückliche Vereinbarungen, liegt es indessen nahe, die für den Kassenpatienten vorgeprägte Zuständigkeitsregelung auch als von den Parteien erklärten und gewollten Inhalt der Vereinbarungen zwischen Privatpatient und Chefarzt über die Behandlung in der Chefarztambulanz anzusehen.

aa)
Jedes Krankenhaus, das nicht ausschließlich Privatpatienten behandelt, stellt sich organisatorisch und versorgungsmäßig darauf ein, daß seine Patienten ganz überwiegend sozialversichert sind. Diese Organisation, zu der auch die Umsetzung der kassenarztrechtlichen Zuständigkeitsregelungen in der Chefarztambulanz gehört, prägt auch das Vorverständnis des Privatpatienten, der sich in eine Krankenhausambulanz begibt und damit in einen rechtsgeschäftlichen Kontakt mit dem Krankenhaus und seinen Ärzten tritt. Auch er kommt in eine Ambulanz, die ganz auf die Person des Chefarztes und die große Zahl der Kassenpatienten zugeschnitten ist. Daß er bei der Aufnahme in der Ambulanz anderen als Vertragspartner gegenübertritt als die Kassenpatienten, ohne daß sich dafür ein äußerlicher Anhaltspunkt bietet, ist schwer vorstellbar.

bb)
Sofern der Privatpatient nicht ohnehin mangels konkreter Vorstellungen den Willen hat, sich an den Behandlungsträger zu wenden, der für ihn ”zuständig” ist, wird er im allgemeinen auch den Chefarzt persönlich oder wenigstens dessen Vertreter mit seiner Behandlung betrauen wollen. Alles spricht dafür, daß er jedenfalls rechtlich nicht schlechter gestellt sein will als der Kassenpatient. Er wäre aber schlechter gestellt, wenn der die Ambulanz betreibende Chefarzt, der nach Kassenarztrecht zur persönlichen Behandlung des Kassenarztpatienten verpflichtet ist und nur unter dieser Voraussetzung an der kassenärztlichen Versorgung ”beteiligt” wird, nicht auch ihn als Privatpatient persönlich zu behandeln hätte.

cc)
Ein wichtiges Indiz dafür, daß gegenüber Privatpatienten im B-Krankenhaus praktisch auch so verfahren worden ist, ist die Handhabung der Liquidation durch den Bekl. Er hat für die Behandlung des Kl. am 20. 12. 1980 in der Klinikambulanz ein Honorar berechnet. Dem steht nicht entgegen, daß der Bekl. nunmehr erklärt, es habe sich um einen Buchungsfehler gehandelt. Der Irrtum soll darauf beruhen, daß die Verwaltung angenommen habe, der Kl. habe, ebenso wie er später als stationärer Patient die Chefarztbehandlung als Wahlleistung in Anspruch genommen habe, auch als Privatpatient die Krankenhausambulanz in Anspruch genommen. Das aber spricht gerade dafür, ihn auch bis zur Entscheidung über die stationäre Aufnahme als Patient des Chefarztes anzusehen.

3. Der Umstand, daß der Kl., wie mindestens unterstellt werden muß, außerhalb der gewöhnlichen Sprechstunden in die Krankenhausambulanz gekommen ist, um sich wegen eines akuten Schmerzzustandes behandeln zu lassen, führt zu keiner anderen rechtlichen Beurteilung. Es kann dahinstehen, ob es sich bei ihm um einen sogenannten Not- oder Eilfall gehandelt hat, der unter bestimmten Voraussetzungen die ambulante Behandlung von Kassenpatienten im Krankenhaus gestattet hätte. Auch der Privatpatient, der sich mit akuten Beschwerden ohne Einschaltung eines niedergelassenen Arztes in eine Krankenhausambulanz begibt, weil er dort zu jeder Zeit sofortige ärztliche Hilfe und Rat erwartet, akzeptiert die ihm angebotene Organisation der Ambulanz mit ihrer Zuständigkeitsregelung. Auch er will in der Regel eine ärztliche Behandlung, die vom Chefarzt wenigstens mit verantwortet wird.

4. Ist der Bekl. mithin Vertragspartner des Kl. bei der ärztlichen Behandlung in der Krankenhausambulanz am 20. 12. 1980 gewesen, dann hat er für das ärztliche Fehlverhalten des dort diensttuenden und behandelnden Dr. S einzustehen, weil Dr. S als sein Erfüllungsgehilfe tätig geworden ist. Das BerGer. stellt rechtsfehlerfrei und von der Revision nicht angegriffen fest, daß Dr. S die Symptome eines beginnenden Kompartment-Syndroms beim Kl. schuldhaft übersehen hat und daß bei zutreffender Diagnose und rechtzeitiger Therapie die Nervenschädigung des Kl. am linken Unterschenkel hätte vermieden werden können. Das ist eine schuldhafte Verletzung des Behandlungsvertrages, die den Bekl. zum Ersatz des materiellen Schadens des Kl. nach §§ 276, 278 BGB verpflichet. Soweit die im angefochtenen Urteil ausgesprochene Feststellung der Ersatzpflicht des Bekl. für Zukunftsschäden diesen materiellen Schaden umfaßt, hat das angefochtene Urteil Bestand.

B. Zur Haftung des Bekl. für immaterielle Schäden des Kl. Begründet sind die Revisionsangriffe, soweit sie sich gegen die Verurteilung des Bekl. zum Ersatz des immateriellen Schadens des Kl. wendet. Voraussetzung für einen Anspruch des Kl. auf Zahlung von Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht des Bekl. für künftige immaterielle Schäden nach § 847 BGB ist eine Haftung des Bekl. nach § 831 BGB für ein ärztliches Fehlverhalten des Dr. S als seines Verrichtungsgehilfen. Die bisherigen Feststellungen des BerGer. hierzu rechtfertigen nicht seine Ansicht, der Bekl. habe sich nicht gem. § 831 I 2 BGB entlastet, weil er bei der Auswahl des Dr. S und bei dessen Anleitung und Überwachung nicht die erforderliche Sorgfalt beobachtet habe.

1. Zutreffend nimmt das BerGer. an, daß Dr. S als Verrichtungsgehilfe des Bekl. i. S. von § 831 BGB tätig geworden ist, als er den Kl. in der Ambulanz des Krankenhauses behandelt hat. Das folgt daraus, daß der Bekl. Dr. S in seiner Ambulanz beschäftigt hat und Dr. S dort seinen Weisungen unterworfen war. Es steht fest, daß Dr. S eine unrichtige Diagnose bei dem Kl. gestellt hat und deshalb in Ausführung der ihm vom Bekl. übertragenen Verrichtung dem Kl. einen Schaden zugefügt hat. Mangels entgegenstehender Feststellungen im Berufungsurteil ist weiter davon auszugehen, daß Dr. S persönlich und fachlich für die ihm übertragenen ärztlichen Aufgaben in der Ambulanz geeignet war.

2. Das BerGer. sieht allerdings den dem Bekl. nach § 831 I 2 BGB obliegenden Entlastungsbeweis nicht als geführt an. Es führt insoweit aus, es lasse sich nicht feststellen, daß der Bekl. den Assistenzart Dr. S ständig überwacht habe; die Aussagen des in erster Instanz als Zeuge vernommenen Oberarztes Dr. C über die Art und Weise der Kontrolle seien in dieser pauschalen Form nicht geeignet, den Bekl. zu entlasten. Diese Ausführungen des BerGer. lassen nicht erkennen, welche Anforderungen es an die Überwachung in der Ambulanz eines am Ende seiner Fachausbildung stehenden Assistenzarztes durch den Chefarzt stellen will, und ob es dabei nicht, wie die Revision rügt, die Sorgfaltsmaßstäbe überspannt hat. Für die Revisionsinstanz muß zugrunde gelegt werden, daß das BerGer. in tatsächlicher Hinsicht den Angaben des Oberarztes Dr. C bei seiner Zeugenvernehmung folgen wollte. Dann aber haben sowohl der Bekl. als auch Dr. C immer wieder, am Anfang der Ausbildung häufiger als später, die von Dr. S erhobenen Befunde, soweit dieser sie aufgezeichnet hatte, kontrolliert, ebenso Röntgenaufnahmen und ähnliches. Dr. S hat, wenn ein Problem in der Ambulanz auftauchte, den Bekl. oder Dr. C fragen können. Anstehende Fälle, insbesondere auch nachts eingelieferte Notfälle, sind am nächsten Morgen im Arztkonsilium besprochen worden, und zwar hinsichtlich der Diagnose und der Therapie. Hinzu kamen Röntgenbesprechungen in Gegenwart des Bekl. und von Dr. C sowie regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen. Das spricht zunächst entgegen der Ansicht des BerGer. für eine ordnungsgemäße und ausreichende Kontrolle und Überwachung von Dr. S. Es ist bisher nicht die Rede davon, daß Dr. S in anderen Fällen ärztlich  versagt hat, und daß Anlaß bestanden hätte, seine Arbeit intensiver zu beobachten und zu überprüfen. Im Auge behalten werden muß ferner, daß Dr. S kein unerfahrener Anfänger mehr war, sondern sich, weil mindestens zu unterstellen ist, bereits in mehrjähriger Arbeit bewährt und entsprechende Erfahrungen gesammelt hatte. Ob es unter solchen Umständen erforderlich war, stichprobenhaft seine Arbeit in der Ambulanz persönlich zu überwachen, ist derzeit zweifelhaft. Wenn dem BerGer. die Angaben von Dr. C, die dieser vor dem LG gemacht hat, zu pauschal gewesen sind, hätte es den Parteien erläutern müssen, welche weiteren Kontrollen aus seiner Sicht nötig gewesen wären, und es hätte gegebenenfalls Dr. C ergänzend befragen müssen. Ob nach einer solchen weiteren Aufklärung die Voraussetzungen für eine zusätzliche Parteivernehmung des Bekl. zur Frage der Überwachung von Dr. S, die die Revision vermißt hat, geschaffen wären, läßt sich vorerst nicht beurteilen.

3.
Soweit es um die immateriellen Ansprüche des Kl. geht, bedarf es mithin weiterer tatsächlicher Aufklärung, bevor entschieden werden kann, ob dem Bekl. hinsichtlich seines Verrichtungsgehilfen Dr. S der Entlastungsbeweis nach § 831 I 2 BGB gelungen ist. Insoweit ist das angefochtene Urteil aufzuheben und die Sache zurückzuverweisen.

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